Skrining program za rano otkrivanje karcinoma pluća (DRUGI DEO)

Rano otkrivanje karcinoma pluća sprovodi se snimanjem niskodoznim skenerom (LDCT) kojim se detektuju manje tumorske promene, koje nije moguće videti uobičajenim dijagnostičkim postupkom kao što je rendgenski snimak pluća. Pregled nisko-doznim skenerom podrazumeva serije uzastopnih rendgenskih snimaka stvarajući trodimenzionalne, precizne snimke pluća. Ovaj pregled je brz, bezbolan i kratko traje.

Doza zračenja nisko-doznog skenera je relativno mala, sa minimalnim rizikom po zdravlje. Od početka realizacije skrininga do sada (uprkos pandemiji) urađeno je više od 3.500 LDCT snimanja kod 2.250 osoba. Tako je otkriveno 44 karcinoma pluća, od čega nekoliko u veoma odmaklom stadijumu. Države koje već dugi niz godina uspešno sprovode LDCT skrining smanjile su mortalitet od karcinoma pluća i do 40 odsto.

Zbog epidemije kovida došlo je do velikog zastoja u dijagnostici i terapiji svih malignih bolesti, pa i karcinoma pluća. Sa druge strane, tokom dijagnostikovanja i lečenja kovida, kod velikog broja pacijenata je na osnovu rendgenskog snimka pluća urađenom zbog kovida, otkriven karcinom pluća. To je nekim pacijentima pomoglo da se tumor otkrije i leči na vreme.

U narednim mesecima Ministarstvo zdravlja i Klinika za pulmologiju UKC Srbije planiraju pokretanje i organizaciju skrining programa u nekim beogradskih opštinama. Stanovnici koji obavezno treba da budu uključeni u skrining program su osobe sa preko 50 godina života (i pušači i nepušači), osobe sa preko 30 godina pušačkog staža, bivši dugogodišnji pušači, osobe sa hroničnim bolestima pluća i oni sa genetskim opterećenjem karcinomom pluća.

Pored kliničkog pregleda pulmologa ovim rizičnim grupama radiće se niskodozni skener grudnog koša, s malom dozom zračenja koje nije opasna po zdravlje, a benefit koji donosi je ogroman.

Na običnom rtg snimku pluća vide se promene veličine oko 2cm. CT pregledom, kroz mnogo različitih preseka, mogu se videti i minimalne promene u plućima. Dalja dijagnostika podrazumeva čitav niz pregleda - bronhoskopiju, perkutanu ili transbronhijalnu biopsiju, ponekad i minimalno invazivne hiruške metode, pri čemu se uzima uzorak tkiva bronha kako bi se odredili položaj, tip i rasprostranjenost tumora. Materijal se zatim šalje na različite vrste analiza, pre svega na patohistološku, kojom se utvrđuje vrsta i tip karcinoma.

Patohistološka analiza se dopunjuje i dodatnim analizama od kojih je najznačajnija imunohistohemija (IHC). To je posebna grupa testova koje patolozi koriste za određivanje specifičnog tipa tumora, kao i njegovog porekla, a takođe se određuje i da li je tumor u početnoj fazi ili je uznapredovao.

Jako je važno odrediti različite prognostičke markere u tumorskom tkivu, kao i receptorski i hormonski status. U većini oblasti medicine, bez imunohistohemije nema precizne dijagnoze obolenja.

Po završetku dijagnostičkih procedura, pacijent se, sa kompletnom dokumentacijom prikazuje konzilijumu za pluća i tada se određuje terapija za svakog pacijenta pojedinačno. Pacijent mora biti prisutan na konzilijumu, bez obzira u kakvom je stanju.
Kako to izgleda u praksi i koji su glavni problemi?

Odlučujući faktor u preživljavanju od malignih bolesti je vreme otkrivanja, brza dijagnostika i adekvatno lečenje po savremenim protokolima lečenja.

Gde se gubi to dragoceno vreme i zašto toliko mnogo ljudi u Srbiji umire od karcinoma pluća u odnosu na druge države u Evropi i svetu?

Statistika je poražavajuća i alarmantna.

Put dijagnostikovanja i lečenja ovih pacijenata kreće od izabranog lekara, kod koga se pregled zakazuje. Obično se odmah započne lečenje antibioticina u trajanju od 7-10 dana, pa pošto ne dolazi do poboljšanja pacijenti se često upućuju internisti, fizijatru, neurologu, a tek kasnije na Rtg snimak pluća i pregled pulmologa.
Ako se na snimku pluća vide neke suspektne promene, pacijent se upućuje na skener (CT) grudnog koša, laboratorijske analize, a zatim i na bronhoskopiju. Pošto su bronhoskopija ili transtorakalna biopsija invazivne dijagnostičke metode, neophodan je pregled kardiologa koji se izjašnjava o tome da li za planiranu intervenciju postoje kontraindikacije ili ne.

Svi ti pregledi se zakazuju i na njih se čeka određeno vreme. Ako pacijent živi u gradu gde postoji lekar specijalista koji radi bronhoskopije i patolog, put do postavljanja dijagnoze je nešto kraći. Vreme čekanja patohistološkog (PH) nalaza, po zakonu ne bi smelo da bude duže od mesec dana. Pošto su neophodne i dodatne  imunohistohemijske analize, često se rezultati ne dobiju ni posle dva meseca.
Razlog je veliki nedostatak iskusnih patologa i ogroman obim posla koji imaju. Patolozi su, nažalost, "nevidljivi" lekari, o njima se retko i malo govori, nikad ih nije bilo dovoljno, a bez njihove konačne dijagnoze lečenje ne bi bilo moguće. Ako se pacijent šalje van matične ustanove u neku drugu sekundarnu ili tercijarnu ustanovu, čekanje je mnogo duže.

Čitav ovaj komplikovani put uključuje i beskrajno "šetanje" od jednog do drugog lekara, što može da potraje jako dugo, i da do postavljanja dijagnoze prođe najmanje 2 do 4 meseca.

Opisana procedura se odnosi na dijagostiku u državnim ustanovama, a svaki izgubljeni dan predstavlja gubitak za obolelog pacijenta.

Postoji i onaj drugi način koji je mnogo lakši, brži, komforniji i bezbolniji za pacijenta, a to je da sve ove preglede i kompletnu dijagnostiku urade u nekoj od većih privatnih zdravstvenih ustanova.
Uz sve navedeno što je potrebno da bi se postavila i potvrdila za mnoge najstrašnija dijagnoza karcinom pluća, često je potrebno uraditi i CT abdomena i glave da bi se isključile ili potvrdile metastaze u mozgu koje se kod nekih tipova karcinoma prve dijagnostikuju.

Sva ova komplikovana procedura može da se završi za 15-20 dana, ali po ceni od oko 1.000 evra i više, u zavisnosti od ustanove do ustanove. Nažalost, mali je broj građana koji imaju finansijske mogućnosti da na ovakav način dođu do dijagnoze.

Terapijski protokol određuje konzilijum. Najbolja, ali nažalost najređa varijanta, samo kod deset odsto slučajeva je operacija. Ove operacije se mogu uraditi u jednoj od samo nekoliko državnih ustanova - Klinika za grudnu hirurgiju KC Srbije, VMA, Institut za plućne bolesti Sremska Kamenica.

Komplikovane operacije na plućima se izvode i u najeminentnijim privatnim bolnicama po ceni od preko 10.000 evra.

Za lečenje karcinoma pluća u Srbiji postoje gotovo sve terapije koje su dostupne i u svetu. Veliki napredak u lečenju malignih bolesti postignut je zadnjih petnaestak godina primenom savremenog lečenja imunoterapijom. Naravno, cilj lečenja u onkologiji svakako jeste izlečenje.
Kada to nije moguće, međuciljevi su i produženje života, smanjenje simptoma i poboljšanje kvaliteta života pacijenata. Sa imunoterapijom su veće šanse da se bolest drži pod kontrolom i da se životni vek pacijenata sa karcinomom pluća znatno produži.

Trenutno je u toku ogroman broj studija koje se bave izučavanjem raznih imunoterapeutika, bilo samih ili u kombinaciji sa nekom ciljanom, hemio ili radioterapijom. Smatra se da se najveći broj naučnika u svetu upravo bavi pronalaženjem inovativne i personalizovane terapije za svakog pacijenta.

Predviđanja su da će u budućnosti nauka toliko napredovati, da ćemo biti u stanju da za svakog pacijenta određujemo terapiju koja njemu najviše odgovara, na osnovu poznavanja njegovog tumora, ali i njegovog imunskog sistema.

Kao i kod svake bolesti, najvažnija je preventiva, zdrav način života, stroga zabrana pušenja i redovni sistematski pregledi. Dobro organizovan skrining na najčešće malignitete koji bi se sprovodio na teritoriji cele zemlje, bio bi od neprocenjive koristi za rano otkrivanje i uspešno lečenje mnogih pacijenata.

SUTRA Imunološka terapija - šansa da se smrtonosna bolest prevede u hroničnu 

Dr Slavica Plavšić