Svetski dan borbe protiv tuberkuloze - Lečenje posebnih kategorija bolesnika

Verovalo se da će ova bolest biti iskorenjena u 21. veku, međutim, ona i dalje odnosi milione života. Od tuberkuloze godišnje u svetu oboli oko 10 miliona ljudi, od toga preko milion dece, a umre oko 1,5 miliona ljudi godišnje. Oko 95% novootkrivenih slučajeva i 99% smrti od tuberkuloze dešava se u nerazvijenim i zemljama u razvoju. Najviše obolelih ima u zemljama afričkog regiona, gde je često udružena sa HIV infekcijom, zatim u regionima jugoistočne Azije i zapadnog Pacifika. U Americi i Evropi je znatno manji broj obolelih osoba. Kada je reč o evropskim zemljama, najveći broj obolelih ima u Rumuniji i nekim bivšim zemljama Sovjetskog Saveza.

Tuberkuloza se retko javlja u razvijenim državama: Kanada, Ujedinjeno Kraljevstvo, skandinavske zemlje, tako da u njima vakcinacija BCG vakcinom nije obavezna, ali može biti preporučena kod posebno rizičnih grupa.

Tuberkuloza nije iskorenjena u Srbiji

Srbija spada u zemlju sa niskom stopom obolevanja od tuberkuloze, koja zadnjih godina iznosi manje od 5 na 100.000 stanovnika. U 2020. gоdini u Rеpublici Srbiјi priјаvljеnо је 314 slučајеvа оbоlеvаnjа оd svih оbliка tubеrкulоzе, a tokom 2021. godine je ukupan broj obolelih je bio 259 osoba, od toga u Beogradu 88 pacijenta.

Smrtnost od tuberkuloze poslednjih nekoliko godina iznosi oko 9 godišnje, i to najčešće kod pacijenata koji imaju pridružene bolesti ili koji se ne leče redovno, uprkos primeni svih preduzetih mera koje su zakonom predviđene.Tuberkuloza nije nasledna bolest. Ali se zaraza najpre širi među članovima porodice jer su izloženi velikoj količini bacila u dugom vremenskom periodu.

Zašto nastaje i kako se leči rezistentna tuberkuloza?

Tuberkuloza neosetljiva na lekove ili multirezistentna tuberkuloza je težak oblik tuberkuloze koji više ne reaguje na standardne lekove, koji su istovremeno i najbolji lekovi za tuberkulozu.

Rezistentna tuberkuloza može da nastane na dva načina: prvi, da se infekcija prenese sa obolelog na zdravu osobu, i to je primarna rezistencija koja se retko javlja. Mnogo češća je sekundarna rezistencija. U ovakvim slučajevima osoba se razboli od tuberkuloze koja je osetljiva na lekove, a do rezistencije dolazi zbog neodgovarajućeg lečenja, pa bacil tuberkuloze postane vremenom neosetljiv na neke od najvažnijih lekova. Najčešće se radi o greškama od strane samih bolesnika, prekidanju ili neredovnom uzimanju lekova, zatim uzimanju 1 ili 2 leka, a ne svih kako je obavezno. Retko se radi o nepravilnom režimu lečenja ili lekovima slabijeg kvaliteta.

Najozbiljniji oblik rezistentne tuberkuloze je multirezistentna tuberkuloza, kada bacil ne reaguje na dva najvažnija leka - Izoniazid i Rifampicin. Sumnju na postojanje rezistencije na antituberkulotske lekove postavlja lekar na osnovu slabe ili nikakve reakcije bolesti na primenjeno lečenje. Definitivna potvrda rezistencije se postavlja u bakteriološkoj laboratoriji, ispitivanjem osetljivosti bacila na lekove.

Lečenje pacijenata sa multirezistentnom tuberkulozom je vrlo dugo, izuzetno teško, komplikovano, jako skupo i zahteva posebnu edukaciju lekara i zdravstvenog osoblja. Referentna ustanova za lečenje rezistentne tuberkuloze je Specijalna bolnica za lečenje plućnih bolesti Ozren-Sokobanja. Pacijenti sa teritorije Vojvodine se šalju u sličnu ustanovu koja se nalazi u Beloj Crkvi.

Pacijenti sa multirezistentnom tunerkulozom leče se u bolnici najmanje šest meseci do dve godine, a nekada lečenje traje i doživotno, jer ne postoji način da se ovi pacijenti negativiziraju i postanu bezopasni za svoju porodicu i okruženje. U ovim bolnicama se lečenje sprovodi rezervnim lekovima tzv. antituberkuloticima druge linije.

Lečenje ekstenzivne rezistentne tuberkuloze zahteva posebne uslove i sprovodi se pod kontrolom konzilijuma lekara, koji je zadužen da propisuje terapijske režime i prati njihovo sprovođenje. Ordinirajući lekari su dodatno obučeni za zbrinjavanje ovih bolesnika. Ceo tok lečenja multirezistentne tuberkuloze -MDR-TB mora biti strogo kontrolisan. Lekovi se daju 7 dana u nedelji pacijentu "iz ruke", direktno pod nadzorom. Osoba koja sprovodi lečenje mora da proveri da je bolesnik progutao lekove. Ovi lekovi daju češća i ozbiljnija neželjena dejstva nego osnovni antituberkulotici.

Jedna od retkih prilika da ljudi vide i čuju te pacijente, da se uvere da da oni zaista postoje i da su stvarni, bila je u novembru 2020. godine, kada su se ovi pacijenti pobunili zbog nečije nesuvisle ideje da bolnica Ozren primi pacijente zaražene kovidom. Srećom, odustalo se od te namere, koja bi za ove pacijente sa jako oštećenim plućima bila pogubna.

Zbog dužine lečenja tuberkuloze i mogućnosti pojave neželjenih efekata, neophodna je potpuna saradnja između obolelog, najbližih članova porodice i zdravstvenih radnika - medicinskih sestara i lekara.

Tuberkuloza udružena sa HIV infekcijom

Poznato je da infekcija virusom HIV-a slabi imuni sistem i da otvara vrata raznim infekcijama. Jedna od čestih pridruženih bolesti je tuberkuloza. U tim slučajevima tuberkuloza se ređe javlja u klasičnom obliku kao plućna tuberkuloza sa kavernama - šupljina u plućima koja je nastala usled raspadanja tkiva. Češće se javlja kao plućna infekcija sa uvećanim limfnim žlezdama, zatim kao proširena i diseminovana bolest, ili sa lokalizacijom na drugim organima - u mozgu, kostima, i drugo.

Režimi lečenja HIV pozitivnih osoba se u principu ne razlikuju od režima kojima se leče HIV negativne osobe. Status HIV infekcije ne utiče na principe lečenja tuberkuloze. Jedino što stalno treba imati u vidu je da rifampicin umanjuje aktivnost nekih antivirusnih lekova. Lečenje HIV-a /SIDE sprovode infektolozi u saradnji sa specijalistima za plućne bolesti. Zato se u terapiju HIV-a odmah uvodi hemioprofilaksa izonijazidom, a ako se tuberkuloza ipak razvije, onda se obe bolesti leče istovremeno.

Veza između HIV infekcije i tuberkuloze je dvosmerna. Kada postoji latentna tuberkulozna infekcija, postoji veća verovatnoća da će HIV pozitivna osoba razviti i aktivnu bolest - tuberkulozu.Takođe, tuberkuloza može biti prvi znak HIV infekcije koja do tada nije bila poznata. Uvek postoji i rizik razvoja i drugih infekcija istovremeno.

Broj oboleleh od tuberkuloze u Srbiji beleži kontinuirani pad tokom poslednjih šesnaest godina, zahvaljujući programskoj zaštiti zasnovanoj na strategijama Svetske zdravstvene organizanizacije - SZO za zaustavljanje tuberkoloze - STOP TB i Strategiji eliminacije tuberkuloze kao javno zdravstvenog problema END TB.

Dr Slavica Plavšić